"어금니가 아픈데, 원인을 모르겠대요" - 치수염 진단 feat. CT가 필요해

 

우연히 접한 12년 전의 뉴스기사. 

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갓 돌이 지난 어린 아이의 목이 불편하다고 하는데, 19개월 동안 해결이 안 되었단다. 

나는 8살 아들 발톱 깎아주다가, 아얏! 소리만 들어도 며칠간 가슴이 조마조마한데..  

무려 1년 반 동안 어린 아이의 목이 아팠으니, 그 아이는 물론이고 그 부모님 심정은 어땠을까.

통증이 있는데 진단이 안 되면, 문제 해결이 이렇게나 어려워진다. 

Prologue

올해 초, 멀리서 일부러 본원을 찾아주신 20대 후반의 여성분. 

"오른쪽 아래 어금니가 너무 아파서 치과를 세 군데나 다녔는데, 원인을 못 찾았어요. 

 진단이 안 되니, 한 달동안 치료도 못 받고 힘들었어요. 

 제가 느낀 증상을 인터넷에서 찾아보니 치수염인 것 같긴 한데.. 

 처음에는 그 쪽이 다 아파서 어느 치아가 아픈지도 모르겠다가 조금씩 증상이 나아져서, 

 지금은 의심가는 치아가 있긴 해요." 

대화를 나눠보니, 정말 조리있게 진단에 도움되는 내용만 꼭 집어서 말씀해주셨다. 

치과를 여러 군데 다녀오신 덕분(?)일까.  

일단 파노라마 사진에서 오른쪽 아래 어금니를 보니, 의심이 가는 부위가 보인다. 

뿌리 주변에 어두운 기운이 퍼져있다. 

구강내를 보니 인레이 치료를 받은 흔적이 있다. 상태는 양호해 보인다. 

말씀을 들어보니 1년쯤 전에 치료 받으셨다고 하시는데, 

주변 치아들을 하나씩 건드려보니, 확실히 그 치아에서만 통증을 느끼신다. 

깊은 충치 치료 이력 + 파노라마 사진에서 뿌리 주변의 방사선 투과상 + 타진에 불편감. 

이쯤이면 치수염이 심해져서 치수괴사가 된 것으로 의심이 된다.  

그래도 아직은 확신을 하기는 살짝 조심스럽다. 

만약에 치수괴사가 맞다면 신경치료 후 크라운을 해야하는데.. 

신경치료도 그렇고 크라운도 그렇고.. 돌이킬 수 없는 치료이기 때문에, 

조금 더 확실한 증거가 필요하다. (진단은 언제나 무죄추정의 원칙(click)을 적용해야 한다.)

뿌리 주변의 염증 확진을 위해 CT를 권유드렸는데, 

진단만 된다면 MRI라도 찍겠다고 하신다. 

무려 한 달 동안 원인 모를 심한 치통을 겪고 계셔서 많이 힘드셨던 것 같다. ㅜㅜ 

(MRI는 안 찍으셔도 됩니다..)

제발 CT로 진단이 되면 좋겠다고 생각했는데..... 

잡았다 요놈! 

뿌리 주변에 심한 염증이 주변 치조골을 다 녹이고 있는 것이 발견됐다. 

역시, 깊은 충치 치료 이후 시작된 치수염이, 치수괴사까지 진행되어 뿌리염증으로 번진 것 같다. 

여기서 잠깐!

이정도면 그리 어려운 진단이 아닌데, 그 전에는 왜 이렇게 진단이 어려웠을까. 

1. 뿌리 주변의 뼈가 두껍고 단단함

- 치과에서 기본적으로 찍는 엑스레이는 파노라마 사진이다. 

파노라마 사진은 3차원의 구강구조를 2차원으로 보여주는 사진인데, 

이런 방향으로 엑스선이 조사된다. 

X  표시는 화면을 뚫고 들어가는 방향을 표시

문제의 치아를 다른 각도로 보면, 뿌리 주변 치조골이 짙은 하얀색이고 굉장히 두꺼운데.. 

뿌리를 둘러싼 뼈를 보라

이렇게 뼈가 두껍고 단단할수록, 병소가 있는 부분과 없는 부분의 차이가 적게 나타나서, 

아래의 왼쪽 사진처럼 보이게 된다. (비교를 위한 CT사진은 오른쪽)

그래서 뿌리 주변의 뼈가 단단하고 두꺼운 분들은, 

통상적인 파노라마 사진에서 뿌리염증을 일찍 발견하기가 어렵다.. ㅜㅜ

참고로, 파노라마 사진에서 뿌리염증이 보일 정도면 엄청 심한 염증이다. 

그래도 다행히(?) 이 분은 통증이라도 있으셔서, 더 늦기 전에 진단이 되신 거고.. 

간혹 내향적인(I 성향) 뿌리염증은 통증 없이 묵묵히 주변 뼈만 녹이는 경우가 있는데, 

그럼 이렇게 될 때까지 모르고 지내기도 한다. 

<다른 case의 파노라마 - CT 비교사진>

맨 오른쪽 CT 사진을 보면 한쪽 뿌리가 그냥 떠 있다.

2. 치수염이 진행중이면 증상이 복잡함

- 치수염은 치아 내부의 신경(치수)이 세균에 감염되어 염증이 생기는 증상이다. 

가역적 치수염 - 비가역적 치수염 - 치수괴사

처음에는 가역적 치수염(회복 가능)이었다가 비가역적 치수염(회복 안 됨)을 거쳐, 

치수괴사(신경이 싹 다 죽음)로 이어진다. 

통증은 진행 속도와 관련이 있는데, 아주 천천히 진행되는 경우는 거의 통증이 없다. 

바늘로 콕 찌르면 아프지만, 바늘을 하루에 1mm씩 찌르면 거의 안 아픈 것 처럼.. 

그러다가 감염된 신경이 점점 괴사되고, 팽창하고 가스가 차면서 극심한 통증으로 번지는데.. 

일단 통증이 시작되면 엄청난 고통이 나타나며, 주변 치아들까지 싹 다 아프고 민감해진다. 

이때는 어느 치아가 아픈지 구별이 잘 안 된다. 

(이 환자분께서는 아마도 이 때 치과에서 검진을 받으셨던 것 같다.)

그러다가 치아 내부의 압력이 일시적으로 해소되면 통증이 잠시 줄어든다. (나은 게 아님)

압력의 해소는 주로 뿌리끝의 열린 부분으로 고름이 배출되면서 이루어지는데, 

흔히 뿌리 염증이라고 하는 것은 

이렇게 뿌리 내부의 고름이 밖으로 탈출한 흔적(쇼생크 탈출 - click)과 비슷하다고 보면 된다. 

다양한 쇼생크 탈출의 양상 - 다 치유됨(click)

이렇게 뿌리염증이 CT로 확인되면, 이미 신경은 요단강을 건넌 상태. 

신경치료를 피할 수가 없고, 신경치료를 해도 잘 낫지 않을 수 있다. 

요약해보면, 진단이 어려웠던 이유는 아래와 같은 두 가지. 

1. 뿌리주변의 뼈가 단단하고 두꺼워서 파노라마 사진으로 진단이 잘 안 됨. 

2. 치수염의 절정기에 진단을 받으면, 원인 치아 파악이 어려움.

그래도 다행히 CT로 뿌리염증을 발견돼서, 원인 치아를 찾고 진단이 가능했다. 

원인 치아는 이미 신경이 괴사되었으니 신경치료를 피할 수 없고, 

치료하시는 김에, 나중에 후환이 될 수 있는 그 뒤에 사랑니 발치도 조심스레 권유드렸다. 

어금니 신경치료와 사랑니 발치 예정임에도, 무척 기뻐하시는 환자분. 

진단이 되었음에 무척이나 안심하시는 것 같았다. 

이제는 치료에 집중할 차례. 

치료 : 신경치료 + 사랑니 발치

사랑니 발치와 신경치료를 둘 다 해야 한다면, 동시에 시작하는 경우(click)가 많지만, 

사랑니는 현재 통증과 무관하기 때문에 신경치료를 먼저 하기로 했다. 

무통 마취 후, 신경관 접근을 위해 치아를 개봉하니, 심한 악취(foul odor)가 훅~ 올라온다. 

치아 내부에서 신경조직이 썩으면서 생성된 가스가 배출되면서 생기는 냄새다. 

이런 가스가 치아 내부에 꽉 차 있는데, 치아는 물론이고 뿌리주변은 단단한 뼈라서

팽창하는 가스가 빠져나가질 못하고 주변을 압박하면서 심한 통증을 만들어낸 것이다. 

일단 이렇게 묵은 가스만 빼놔도 통증은 상당히 감소한다. 

뿌리끝에까지 꼼꼼히 멸균 및 세척하고 첫날 신경치료는 마무리. 

그리고 일주일 뒤에 내원하셨는데, 앗! 

그 전에 없던 잇몸 뾰루지가 생겨버렸다. 

치료를 시작했는데 없던 뾰루지가 새로 생기다니, 증상이 악화된 것일까. 

성급한 판단은 이르다. 

심한 뿌염 치료를 하다보면, 가끔씩 이런 일을 볼 수 있는데, 

일종의 약한 flare up(click)이라고 보면 될 것 같다. 

그동안 밀리고 있던 면역세포들이 이제 반격을 시작하면서 백혈구들의 시체가 쌓여가는 느낌. 

환자분께도 너무 불안해 하지 않으셔도 된다고 잘 말씀드린 뒤, 

무통 마취 후 2회차 신경치료를 진행. 

다행히 뿌리끝이 깔끔해짐을 확인하여, 신경치료도 2회만에 마무리 했다. 

왼쪽에 보이는 사랑니 - 생전의 마지막 사진

그리고 같은 날, 마취한 김에(?) 이어지는 사랑니 발치. 

사랑니 뿌리가 부러졌지만, 살살 달래서 잘 꺼냄. 

상담할 때는 겁이 많다고 하셨지만, 치료를 너무 잘 받아주셔서 감동받았다. 

그리고 다시 일 주일 뒤. 

잇몸에 생겼던 뾰루지는 사라졌다. 

백혈구들이 열심히 할 일을 해주고 있나보다. 

이제 내부의 치료는 일단락 지었으니 사랑니 발치 부위의 실을 뽑아주고, 

레진 코어 + 구강스캔을 해서, 

다음 번 내원일에 PMMA 크라운을 셋팅한다. 

교합이 약간 불안정하셔서, 조정에 각별히 신경을 썼다. 

이제 뿌리염증의 치유 양상을 확인하면서, 지르코니아 크라운 셋팅 여부를 결정해야 한다. 

덤으로, 사랑니 발치 부위의 잇몸이 회복될 기간도 벌 수 있었다. 

시간이 흘러 1개월 뒤. 

"불편한 게 없어서 단단한 거 먹다가 pmma가 벗겨졌네요."

pmma를 다시 셋팅해드리면서, CT를 찍어서 경과를 확인. 

와... 1개월만에 많이 좋아지셨다. 

왼쪽의 사랑니 발치 부위도 잘 회복 중.. 

용기를 얻어, 2개월 뒤에 다시 CT 체크. 

뿌리 주변의 검은 염증이 거의 다 사라졌다. 이 정도면 거의 완치 판정을 해도 될 듯... 

왼쪽의 사랑니 발치 부위도 같이 뼈가 차오르는 중..

pmma 크라운으로도 식사에 지장이 없었고 뿌리염증도 상당히 잘 치유되셔서, 

이제 리모델링 된 잇몸에 맞춰 다시 구강스캔 후, 지르코니아 크라운을 셋팅. 

사랑니 발치 부위는 흔적도 없이 깔끔

뿌염 재발 체크를 위해, 정기검진을 등록해 드리면서 치료가 마무리 되었다. 

치료 요약 

- 심한 통증의 원인 파악이 잘 안 되던, 치수염 의심 치아 : CT로 치수괴사 진단

- 신경치료 후 3개월 체크, 심한 뿌리염증 치유 확인. 

뒤에 사랑니도 발치함

Epilogue 

치통의 원인은 워낙 다양하다보니, 통증의 원인을 진단하는 일이 쉽지 않다.  

숨은 충치는 발견이 어렵고, 이제 막 시작된 치수염은 엑스레이에서도 확인되지 않는다.  

심지어, 치아가 아픈데 치아가 원인이 아닌 경우도 있다. (상악동염, 비정형치통 등) 

그렇다고 의심이 가는 치아를 하나씩 치료해 볼 수도 없다. 

한 번 깎거나 뽑은 치아는 재생이 안 되기 때문이다. 

치과진료에서 확실하지 않으면 승부를 걸 수 없는 이유다. 

그래도 애매한 상황에서 확실한 진단을 해야할 때, CT가 큰 도움이 될 때가 많다. 

아래 사진에서처럼, 2차원 파노라마 사진에서는 잘 안 보이는 것들이 3차원 CT에서는 잘 보인다. 

다만, CT가 모든 진단에 만능인 것은 아니다. 

CT는 단단한 뼈만 볼 수 있는 도구다. 

이제 막 치수염이 시작돼서, 아직 뿌리 주변의 치조골에 뿌리염증이 생기지 않은 경우라면, 

CT를 봐도 제대로 진단이 되지 않을 수 있다. 

그리고 주변에 금속이 있으면 산란이 일어나 정밀하게 안 보이기도 한다. 

진단에 대해서는 하고 싶은 말이 너무 많아서 자꾸 글이 길어지므로, 이쯤에서 마무리를 해야겠다. 

진단이 안 되면 치료의 시작조차 할 수 없으므로, 

진단을 할 때는 가능한 모든 수단을 동원해야 하고, 

그 수단은 그때그때 상황에 따라 다르겠지만, 

CT가 큰 도움이 될 때가 많다는 것이 결론이다. 끗. 

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본 포스팅은 의료법 제56조 1항의 의료법을 준수하여 치과의사가 직접 작성하였습니다.

실제 내원 환자분의 동의하에 공개된 사진이며,

동일한 환자분께 동일한 조건에서 촬영한 사진을 활용하였습니다.

치료 내용 : 신경치료, 레진코어, 크라운

치료 후 생길 수 있는 부작용 : 재신경치료, 발치

치료기간 : 2025.01.16~ 2025.05.21

pmma 경과 체크 기간 : 약 3개월

개인에 따라 진료 및 치료방법이 다르게 적용될 수 있으며,

효과와 부작용이 다르게 나타날 수 있는 점을 안내드리고 동의하에 치료 진행합니다.

진료 전 전문 의료진과의 충분한 상담을 권해드립니다.

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